ご連絡先

    半角数字でご記入ください。(携帯アドレス不可)

    現在のご年齢(年代)をお選びください。

    半角数字で市外局番からご記入ください。

    お住いの都道府県をお選び下さい。

    区市町村もご入力下さい。

    ご利用を希望(予定)される店舗をお選び下さい。

    パッチテストを希望される
    パッチテストとは、実際の頭皮の目立たない位置にトリートメントを行い、かぶれる体質であるかどうかを調べるテストです。

    パッチテストを希望される場合はチェックしてください。
    パッチテストと1回目の施術は、併用できません。

    薄毛のレベル・植毛傷カバーのタイプ※任意でご記入下さい。トリートメント・カウンセリング時の参考にさせていただきます。

    ※お分かりいただける範囲で出来る限りお選びください。

    • 薄毛のレベル
    • 植毛傷カバーのタイプ
    タイプAタイプBタイプCタイプDタイプE

    複数お選び頂けます。

    メンテナンスのご予約※メンテナンス予約を希望される場合はチェックして下さい。

    メンテナンスを予約する
    メンテナンスをお受けいただけるのは、当社でトリートメントを受けられた方のみです。

    お問い合わせ内容※施術に対するお問い合わせ内容をご記入下さい。

    特殊記号等は文字化けすることがありますのでご遠慮ください。


    「個人情報の取扱について」の内容にご同意の上、「送信」ボタンを押してください。

    ※送信をクリックするとスグに送信されます。

    個人情報保護方針

    1.個人情報とは

    個人情報とは、以下の情報により特定の個人を識別できるものをいいます。
    ・氏名、年齢、性別、住所、電話番号、メールアドレス

    2.第三者への開示について

    ホームページ利用者より提供のあった個人情報は、いかなる場合も第三者に開示しません。

    3.安全確保の措置について

    個人情報の保護に関し、弊事務所は担当責任者を決め、適切な管理・監督を行っています。

    4.Cookieの使用について

    当ホームページへのアクセス状況を把握し、サイト改善等に役立てるため、Cookieを使用しております。 Cookieとは、当サイトからブラウザを通してお客様のパソコンに送られるデータの1種です。Cookie自体をプログラムとして実行したり、個人情報を検索・変更することはできません。Cookie内の情報は発行者のみ読み取ることができ、暗号化されているため第三者がアクセスすることはできません。

    5.個人情報保護方針の変更
     および告知について

    個人情報保護方針の内容は、必要に応じて変更することがあります。その場合は当ホームページに掲載した時から効力を生じるものとします。ご利用の際にはホームページの最新の内容をご参照ください。

    お問い合わせ先

    PAGE TOP